现在接受医生推荐 了解更多有关患者安全预防措施的信息, 虚拟访问选项, 以及转诊医生资源. 向外侧颅底肿瘤组报告 向颅底外侧肿瘤组推荐一位患者进行会诊, 请填写以下表格，然后按“递交”. 推荐机构全名： 电话号码: 推荐大发娱乐提供商电子邮件： 推荐供应商新产品导入编号： * 首选联络时间： 患者信息 全名 第一个 * 最后的 * 出生日期（月/日/年） * 性别 男性 女 不愿详细说明 地址: 城市: 状态: 邮编: 电话号码 * 电子邮件 保险 组ID: 会员号: 活动日期: 请注意: 并非所有保险公司都被考虑在内 在网络”, 请让患者打电话给他们的保险公司，通过他们的卡背面的号码来确认保险范围 uhc Tax id #876000525和NPI #1588656870. 就诊原因/既往诊断： * 如果可能的话，病人是否愿意接受虚拟就诊? 是的 No 可以进行成像吗？? 是的 No 成像设备: 成像日期: 请传真或将病历传真至801-585-6087. 请通过Powershare将最近的图像发送给犹他大学健康中心. 如果您没有Powershare帐户，请使用 此链接发送图片. 将此字段留空
